Fecha de hoy:

Intake date:

Nombre de la persona que te atiende en la firma de Abogados:

Intake By:

Tu nombre completo:

Full Name:

Iniciales de tu nombre:

Initials:

Fecha de nacimiento:

DOB:

Número de Seguro Social (SSN):

SSN:

Dirección donde vives:

Mail Address:

Numeros de teléfono:

Phone number:

Nombre de la empresa donde trabajabas y domicilio donde sucedió la lesión:

Employer's Name and Address:

Partes del cuerpo que te lesionaste (enlista todas):

Body Parts Injured:

Describe como ocurrió la lesión:

How did the injury happen?:

Nombre del hospitales y médicos que has visitado para esta lesión:

Doctors/Clinics/Hospitals for this work injury:

Casos anteriores (WC, civil or crim, superposición o no):

Previous cases (WC, civil or crim, superposición o no):

Nombre de los médicos y hospitales a los que has visto para esta lesión:

Doctors/Clinics/Hospitals outside this work injury:

Correo electrónico:

E-mail:

¿Cuál es tu puesto de trabajo?

Job Title:

¿Cuánto tiempo has trabajado para la empresa donde te lesionaste?

Start date for this employer:

¿Último día trabajado?

Last Day worked:

¿Cuánto ganabas por hora cuando te lastimaste?

Hourly Wage/Salary:

¿Cuánto ganabas a la semana en promedio?

Average Hourly/Week:

¿Al momento de la lesión tenías algún otro trabajo aparte de este?

Other Earnings/Jobs during or after injury:

Fecha de la lesión:

Date of injury:

¿Tu reclamo de Workers Compensation fue aceptado o negado?

Claim Status:

Número de reclamo / Claim Number:

Claim #:

Nombre de la Aseguradora de Worker’s Compensation, Nombre y teléfono del Ajustador que ve tu caso:

Adjuster/Carrier:

Nombre de tu médico primario que te está viendo para esta lesión:

Primary Comp Dr:

Otras notas:

Other notes: